クリニックニュース

2017.02.13更新

成人ではHp除菌治療は保険診療で可能ですが、小児には未だ認められていません。基本的に感染から浅い小児は無症状であり、Hp検査の窓口は検診が一つの手段となるわけです。
検診でHp陽性のの小児がHp除菌へと進みます:test & treat

snakeなぜ小児のHp除菌が必要なのでしょう

北海道医療大学学長の浅香正博先生によれば、成人の場合

Hp感染後、数週間〜数ヶ月でHp感染胃炎

胃・十二指腸潰瘍、胃MALTリンパ腫、萎縮性胃炎
萎縮性胃炎からは胃がんが発症してきます

浅香先生は20歳代後半で若年性胃がんが発症することを考慮し、中学生から20歳を迎えるまでに除菌治療を行うことの重要性であるとの考えを示しています。

私も発がんの予防という観点からはHp除菌に異論はありません

snakeでは小児のHp除菌では何が問題なのでしょう

 *小児の診療ガイドラインでは無症状の児のtest & treatは推奨されていいません
 *小児でクラリスロマイシン(CAM)耐性菌の増加している
 *小児と保護者が除菌治療の目的を理解していないと治療を中断してしまう可能性がある

などが挙げられます。

snakeHp除菌の重要な窓口となる検診と治療、いわゆるtest & treatの実態はどうでしょう
兵庫医科大学ささやま医療センター小児科・奥田真珠美氏らによれば、

 *実際、全国の自治体レベルで見てみると、中学・高校生においては、22件のHp検査&除菌の施行実態が確認されています
 *今後の実施を検討している自治体もあることも確認されています

test & treatの実施時期ですが、保険の問題などを考慮すると、20歳前後が妥当と誰もが考えるのですが、この年齢の検診率は10〜20%と非常に低率で、検診としての目的が果たせないことになります。
そこで検診の対象として重要になってくるのが中学生となるわけですが、これまで申し上げたような問題がtest & treatの壁になるわけです。

第119回日本小児科学会学術集会のシンポジウムでは
中学生へのtest & treatの実施において

tiger保険適用外であるため十分な説明と同意を得る必要がある
tiger治療による副作用が出現した場合は小児科医の協力が不可欠である
tiger小児ではCAM耐性が50%と効率であるため、1回で除菌を成功させるには薬剤感受性に基づいた適切なレジメンの選択が重要である

などが確認されています

私どものクリニックは保険診療が主体の医療機関ですので、小児のHp除菌治療は慎重でありますが、今後の小児医療、医療行政の動向によっては、小児のHp除菌に関わっていく可能性もあるのでしょう。
注意深く見守っていきたいですね。

 

投稿者: 新宿トミヒサクロスクリニック

2017.02.12更新

骨粗鬆症でお薬を服薬されている方に朗報(?)です。
骨粗鬆でお薬をお飲みになっていらっしゃる方で、ビスホスネート製剤という種類のお薬を飲んでいらっしゃる方は多いのではないでしょうか?
ビスホスネート製剤は骨粗鬆症の基本となるお薬の一つです。
ビスホスネート製剤(以下BP)は破骨細胞の形成阻害、機能喪失およびアポトーシス(細胞死)を引き起こすことで骨吸収を抑制し骨の脆弱化を予防します。

薬局や先生から

「起床時に十分量(約180mL)の水またはぬるま湯とともに、噛まずになめずに服用します。服用後30分間は横にならないでください。また、服用後30分間は水以外の飲食はせず、他の薬も飲まないでください。必ず指示された服用方法に従ってください」

などと指示を受けている薬です。
これでピンときた人は多いと思います。

BPが臨床で使用されるようになった当初は、毎日の服用が必要なお薬でした。
その後7日間製剤28日間製剤が開発され、今では余程の医学的理由や服薬遵守の問題が無い限り毎日内服されている方は少ないのではないでしょうか。
先にも述べたように、比較的服薬が面倒な薬ですので、「できるだけ飲みたくない」uunですよね。

flower2今回紹介するお薬は、1年で1度で済むBP製剤です

注射shunなのですけれどね。1年に1度なら注射でもいいかな、と思ったりもします。
驚きですよね。1年に1度ですよ。次の注射を忘れそうですね。
一般名はゾレドロン酸水和物、商品名は®リクラストと言って、製造販売元は旭化成ファーマ株式会社です。

薬のスペックは他のBP製剤と比較して非劣勢(変わらない)ですし、1年に1度ならいいことずく目だと思いますよね。
しかしながら万能な薬は滅多にないものです。

chick問題点はございます

  un注射製剤であり、血管の確保が難しい方、血管が脆弱で点滴漏れを起こし易い方にはお勧めできません
  un副作用に一過性ではありますが、発熱を伴う感冒様、インフルエンザ様症状が高頻度に報告されています。

やはりお薬ですので、メリット、デメリットがございますが、毎日、1週間、1ヶ月に一度のBP製剤に辟易としている方はご相談ください。
リクラストの詳しい情報はこちら

当院では骨密度の検査も行っておりますので、骨粗鬆症を疑う初心の方にも対応させていただきます
骨粗鬆症では、BP製剤以外に多様な治療もございますので何でもご相談ください

投稿者: 新宿トミヒサクロスクリニック

2017.02.11更新

果物を食べると口や喉がイガイガする経験をしたことのある方はいらっっしゃいませんか?
もしかしたら花粉-食物アレルギー症候群かもしれません。

花粉-食物アレルギー症候群pollen-food allergy syndrome:PFASまたはPFS)は、口腔アレルギー症候群(OAS)のなかで感作アレルゲンが花粉の場合をいいます。

「特定の食品(果物・野菜等)を食べた数分後に、唇・口・喉などにイガイガ感やかゆみ・腫れなどアレルギー症状が引き起こされます」

なぜ花粉のアレルギーで果物や野菜が食べられなくなっちゃうの?
その答えのキーワードは「交差反応」です。
PFSの原因アレルゲンとしてBet v 1(シラカンバ主要アレルゲン)と同じグループに属するタンパク質や、プロフィリンなどが知られています。
これらのタンパク質に感作(アレルギーを持つこと)されると交差反応性がある広範囲の生野菜・果物に過敏反応を示す可能性があるのです。
花粉の成分にも同様のタンパク含まれており、花粉症の患者様は同タンパクに感作されていることがあるので、OASの患者様で花粉症を合併している病態をPFASまたはPFSと定義しているのです。

flower2アレルギーの原因
花粉・ダニ・カビ・ハウスダストなどの吸入系
卵・牛乳など乳製品・小麦・果物・野菜など食べ物として体内に入る食物系

「アレルギー症状が慢性化して治療が困難になる前に原因を見つけつことが大切です」

flower2治療
  *
治療の基本は除去であるが、多くの食品は加熱処理によって経口摂取が可能になります。
  *症状はヒスタミンH1受容体拮抗薬投与で軽減されます。
  *一部の症例では花粉症に対する特異的免疫療法がOASに効果があるとの報告がありますが、治療効果に関しては一定の結論が出ていないのが現状です。

apple「先ずはアレルギーの原因を調べましょう」

 *当院では36項目のアレルギーの原因が1度の採血検査でわかる検査が可能です
 *自分はPFSかな?と思われた患者様は一度ご来院ください。

検査の詳細はこちら

投稿者: 新宿トミヒサクロスクリニック

2017.02.10更新

大腸は肛門から盲腸まで繋がった管腔臓器です。
「大腸に左右ってあるの?」
「あるんです」

 ice cream解剖
大腸は解剖学的に動脈を指標に左右を分けています。
右側腸管上腸間膜動脈から、左側腸管はか腸間膜動脈から栄養されています。
発生学的にも右側腸管中腸系から、左側腸管後腸系から発生しており、生物学的にも異なると考えられています。
これは遺伝子レベルで腸管に左右差があることを示唆しています。

appleがん発生頻度
右側 26% << 左側 74% 
*大腸がん検診ガイドライン・ガイドブックより

cake2予後
生存期間(中央値): 右側 < 左側
*2016 ASCO報告より

「なぜこのような左右差が生じるのでしょうか?」

1つに大腸がん発生時の遺伝子の分布があります
右側ではBRAF, MSI, KRAS, PIK3CAなど予後不良因子とされる変異が多い
左側ではEGFR, HER2など染色体の変化や部分的な欠損が多い
*2013 ASCO報告より

1つは単純に奥の病変は発見しづらいということがあります

「当院でも毎日大腸カメラ(下部消化管内視鏡検査)を施工しております
盲腸到達率は99%以上であり、全大腸を観察できないことはほぼございませんのでご安心ください」

orange治療
最近では治療に関しても左右差があることが報告されています
抗EGFR抗体セツキシマブ(CET)と抗VEGF抗体ベバシズマブ(BEV)の治療効果:OS中央値の比較
CET群 左側36.0ヶ月 >> 右側16.7ヶ月
BEV群 左側31.4ヶ月 >  右側24.2ヶ月
このように左側で予後が良好であり、特にCET群の左側でより効果が期待できる結果となっています。
左右で薬剤の効き(感受性)が異なるということです。

病変の位置によって選択薬剤が変わる時が来るかもしれませんねnico

投稿者: 新宿トミヒサクロスクリニック

2017.02.10更新

当院は祝日をお休みとさせていただいておりますので

rabbit2月11日(土)祝はお休みです

ご迷惑をおかけいたしますがよろしくお願い申し上げます

monkey2月12日(日)は通常通り午前診療を行っております

投稿者: 新宿トミヒサクロスクリニック

2017.02.09更新

えています。日常診療でよく皆さんが口にされる不安のひとつに

「睡眠薬(睡眠導入剤)で痴呆になるって聞いたんだけど、私も睡眠薬を飲んでいいるので不安です」

といったものがございます。
この問題は時々マスコミなどのメディアに出ることから、これらの記事や番組を目や耳にした方が気になるのは当たり前ですよね。

睡眠薬といってもその構造や作用機序から様々に分類されるいるわけですが、認知症に関連するとして問題に上げられている睡眠剤は

「ベンゾジアゼピン(BZ)系」

と言われる睡眠剤です。
BZ系睡眠剤にどのようなものがあるかと申しますと、代表的な物で

トリアゾラム:®ハルシオンなど
ブロチゾラム:®レンドルミンなど
ロルメタゼパム:®ロラメットなど
リルマザホン塩酸塩水和物:®リスミーなど
フルニトラゼパム:®サイレースなど
ニトラゼパム:®ベンザリンなど
エスタゾラム:®ユーロジンなど
ニメタゼパム:®エリミン
クアゼパム:®ドラールなど
フルラゼパム塩酸塩:®ベジノールなど
ハロキサゾラム:®ソメリン

などがあります。
短期、継続、屯用などの使用で非常に多くの患者様が使用されているお薬ですね。
これらの薬の使用が直接的に認知症を発症させるというエビデンス(証拠)はありません。現状ではあくまでもその可能性が指摘されているという状況です。
BZ系睡眠薬の認知症への影響について、東京医科歯科大学脳統合機能研究センター認知症研究部門特任教授の朝田隆先生は次のように説明しています。

「BZ系睡眠薬は、直接、脳神経細胞に悪影響を及ぼすのではなく、使用されていない神経細胞:予備軍細胞の機能を衰弱させる結果、アルツハイマー病(AD)の発症前段階や軽度認知障害(MCI)で脳の活力が低下している患者様での代償機能が働かずに、認知症症状が現れてくる。
長期にわたり投与されたBZ系睡眠薬が認知症発症に影響するのではなく、認知症の初期症状としての不眠に対してBZ系睡眠薬を投与すると、認知予備能に損失が生じ、認知症が発症してくる」

と説明しています。
仮説の域を出ないお話ですが、エキスパートの言葉ですので、含蓄のある傾聴に値する言葉だと思います。
また多くの研究者は、記憶における睡眠の質の重要性を強調しており、とりわけノンレム睡眠が重要な役割を果たすといわれています。実臨床では難しいことですが、今後は睡眠の質を考慮して睡眠薬を処方する必要が出てくるのかもしれません。

flower2私の睡眠薬の使用に関する見解としては、

「現在使用している睡眠薬で、患者様の主観として良好な睡眠を得られているのであれば、敢えて新しい睡眠薬に挑戦して調子を崩すよりは、現状のBZ系睡眠薬を使用しQOLを維持するメリットの方が患者様の利益に帰するのかもしれないと考えています。
すでに認知症である、あるいは認知症テストや画像での脳の萎縮などを認め、MCIや AD発症前段階と考えれる患者様に対しては、オレキシン受容体拮抗薬など、BZ系睡眠薬とは異なる作用機序を持つ睡眠薬を使用することが、認知症の改善や、発症の予防に繋がる可能性があると考えています。
患者様のニーズと身体的メリットと合理性を考えてお薬を選んでいきたいと思います」

投稿者: 新宿トミヒサクロスクリニック

2017.02.08更新

ギリアド・サイエンシズ社よりB型肝炎治療の新しいお薬が発売されます。
臨床治験匂いて「従来の核酸アナログ製剤に比し、より強力で、安全性が高い」というメーカーの触れ込みです。

以下にギリアド社よりマスコミに公開されたレターをご参照ください
http://www.gilead.co.jp/~/media/japan/pdfs/press%20releases/3-31-2016/taf_approval_application_release_0331.pdf?la=ja-jp

新しいお薬の導入は慎重を記する必要があります。
実臨床での使用が始まり、多くの患者様に薬が使用されるように
なると、臨床治験では有意でなかった副作用等が問題となる場合もございます。

rabbit私の考えとしては、従来の核酸アナログ製剤でウイルスが陰性化し、トランスアミナーゼ(AST, ALT)が正常(<30)の方はよほど副作用等の問題がない場合、新薬への切り替えは慎重になるべきだと考えます。
一方で、従来の核酸アナログ製剤でコントロール不良な患者様においては、この新薬の登場は福音になるのではと考えています。

B型肝炎治療でお困りの方はご相談ください
高度専門医療機関へのご紹介も含め、対応させていただきます

 

投稿者: 新宿トミヒサクロスクリニック

2017.02.07更新

便移植、耳慣れない言葉ですね。
便移植と聞いてみんさんはどんな治療を思い浮かべるのでしょうか?
今日はその「便移植」についてお話しさせていただきます。

便移植は再発性クロストリジウム・ディフィシルの治療に端を発し、腸内細菌叢の乱れ(dysbiosis)のある難治性潰瘍性大腸炎(UC)に対しての効果が期待される治療として研究がなされています。

便移植の実際
1. 健康人の糞便を約500ccの生理食塩水と攪拌し、ガーゼを用いて濾過する
2. 大腸内視鏡で腸管の状態を評価した患者様に、内視鏡を使用して腸内に濾過糞便を注入する
3. 便移植後1時間横になってもらい帰宅となる

「意外に簡単だな」という印象を受けた方が多いのではないでしょうか。
その通りで、複雑な治療ではありません。
この治療で重要なのは
tiger効果的な腸内細菌叢の再構築
tigerドナー(提供者)の選定
この2点が重要鍵を握っていいます。

この2点についての最適条件を求めるための研究が行われていますが、結論を得るには至っていません。
「3剤抗菌薬併用FMT」などが提唱され研究が始まっています
*3剤:アモキシリン1500mg/ホスホマイシン3000mg/メトロにダゾール750mga

現状での便移植の効果については、滋賀医科大学消化器内科教授の安藤朗先生は「現時点では、UCへのFMTの効果は限定的といわざるえない」とコメントしているように、未確立の治療ですが、難治性UCの患者様には期待の持てるこれからの治療だと考えています。

当院へご相談いただければ対応医療機関へのご紹介も可能ですのでご相談ください

 

投稿者: 新宿トミヒサクロスクリニック

2017.02.06更新

みなさん、flower2便移植という言葉を聞いたことがありますか?
耳慣れない言葉ですが、潰瘍性大腸炎の治療のひとつの可能性として話題になっている治療です。
次回はこのclover「便移植」についてお話しさせていただきます。

投稿者: 新宿トミヒサクロスクリニック

2017.02.05更新

花粉性皮膚炎と言う病気をご存知でしょうか?
花粉の季節、肌にかゆみを訴えらえる患者様も多いのではないでしょうか。

flower2特徴
花粉性皮膚炎はスギ花粉が皮膚に直接接触して起こる空気伝搬性接触皮膚炎です。スギ花粉による皮膚炎の発症機序はスギ花粉特異的IgEを介した遅発型反応であると言われています。
典型的なアレルギー性接触皮膚炎とは異なり、丘疹、水疱が混在する多彩な湿疹局面は通常形成されません。
初発疹は、赤みが強く境界が鮮明な蕁麻疹様の浮腫性紅斑です。
若い女性での発症が多く、基礎疾患にアトピー性皮膚炎が存在すると全身の多彩な紅斑、丘疹を発現し、増悪因子として働きます。

flower2診断
初発疹は、赤みが強く境界が鮮明な蕁麻疹様の浮腫性紅斑
鑑別診断
 sheepアレルギー性接触皮膚炎:点眼薬、化粧品、毛染めなど
 sheep刺激性皮膚炎:洗剤
 sheep脂漏性皮膚炎
 sheep酒さ
など

flower2治療
抗ヒスタミン薬が用いられますが、炎症が高度な場合は中等度程度までのステロイド外用薬もしくはタクロリムス外用薬が用いられます。
炎症が消退してから、ヒルドイトソフト軟膏白色ワセリン亜鉛華軟膏などの保湿剤が使用されます。
根本的な治療はないので、花粉の付着した衣類などを着用しないよう、洗濯、乾燥などに注意を払うことは重要です。

flower2予防
花粉アレルゲンは角層を通過できないので、スキンケアにより角層バリア機能を保つことが重要です。
過度の皮膚の洗浄化粧シャンプーリンスなどバリアを障害するようなことは控えましょう。

 

投稿者: 新宿トミヒサクロスクリニック

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